Hematologia - podręcznik dla szkół medycznych, pod redakcją: prof. dr hab. med. Stanisława Maja, doc. dr hab. med. Bożeny Mariańskiej, prof. dr. hab. med. Haliny Seyfriedowej; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1996:
1.3.1. Preparaty komórkowe i ich zastosowanie
Krew pełna konserwowana. W 1000 ml krwi pełnej zawarte jest 360 ml krwinek czerwonych, 440 ml osocza, 200 ml płynu konserwującego. Hematokryt wynosi 0,36.
Dopuszczalny czas przechowywania krwi konserwowanej w płynie ACD wynosi 21 dni, a w płynie CPDA — 35 dni. Jedynym bezspornym wskazaniem do jej stosowania jest nagła utrata ponad 30% objętości krwi krążącej (tzw. transfuzja masywna).
Krew świeża (heparynizowana). Przygotowywana jest na indywidualne zapotrzebowanie do operacji w krążeniu pozaustrojowym. Powinna być zużyta w ciągu kilku godzin. 400 ml krwi pobiera się do płynu konserwującego składającego się z 40 ml roztworu glukozy i 20-40 mg heparyny.
Koncentrat krwinek czerwonych. Jest to preparat zawierający wszystkie elementy komórkowe krwi, pozbawiony jednak znacznej części osocza i płynu konserwującego. W 300 ml znajduje się ok. 200 ml erytrocytów, 60-80 ml osocza i 20-40 ml płynu konserwującego, ok. 100 g białka hemoglobiny, 4 g białek osocza. Hematokryt wynosi 0,70-0,80. Dopuszczalny czas przechowywania w temp. 4-6°C wynosi 35 dni, optymalny czas do — 21 dni od daty pobrania krwi od dawcy (płyn CPDA).
Koncentrat krwinek czerwonych przemywanych. Przygotowywany jest na indywidualne zapotrzebowanie. Otrzymuje się go przez kilkakrotne płukanie koncentratu krwinek czerwonych w izotonicznym roztworze chlorku sodu lub 5% roztworze glukozy, co prowadzi do znacznego zmniejszenia zawartości w nim krwinek białych, płytek krwi, białek osocza, niektórych jonów i produktów pośredniej przemiany materii powstających w czasie
przechowywania krwi. Znajduje zastosowanie w niektórych rodzajach niedokrwistości hemolitycznych (nocna napadowa hemoglobinuria), u wielo krotnych biorców krwi, którzy wytworzyli przeciwciała antypłytkowe i antyleukocytowe, u potencjalnych kandydatów do przeszczepienia szpiku, aby uniknąć immunizacji na antygeny płytkowe i leukocytowe.
Obecnie coraz częściej zamiast przygotowywania krwinek czerwonych przemywanych przetacza się krew przez specjalne filtry.
Krew uniwersalna dla układu AB0. Preparat przygotowywany jest na indywidualne zapotrzebowanie. Zawiera krwinki czerwone grupy 0 zawieszone w osoczu grupy AB lub jednoimiennej z grupą biorcy. Krew ta stosowana jest do przetaczań wymiennych w chorobie hemolitycznej noworodków.
W przypadku niezgodności w układzie AB0 pomiędzy matką a płodem, Rh przetaczanej krwi powinno być zgodne z Rh noworodka, a gdy istnieje niezgodność w układzie Rh — przetacza się krwinki Rh(-). Preparat powinien być przetaczany w ciągu 10-12 godzin od przygotowania.
Koncentraty płytek krwi. Jedna jednostka koncentratu przygotowana z 500 ml krwi zawiera średnio 0,5 x 10 do pot. 10/l płytek. Wskazaniem do przetoczenia są ciężkie objawy skazy krwotocznej spowodowane małopłytkowością, zwłaszcza u osób z liczbą płytek poniżej 20 x 10 do pot. 9/l oraz zaburzeniami jakościowymi płytek.
1.3.2. Preparaty osocza i preparaty osoczopochodne
Osocze świeżo mrożone. Otrzymuje się je ze świeżej krwi konserwowanej (od 6 h od pobrania), natychmiast zamraża i przechowuje w temp. od -20 do -30°C. Warunki te zapewniają zachowanie ok. 70% aktywności tzw. chwiejnych czynników krzepnięcia (V i VIII), stąd popularnie nazywa się je osoczem antyhemofilowym (100 ml zawiera ok. 80 j. cz. VIII). Przetoczenie tego osocza w ilości l ml/kg mc. powoduje wzrost aktywności cz. VIII o ok. 1%. Zazwyczaj podaje się 10-15 ml/kg mc., co powoduje wzrost aktywności cz. VIII:C o 10-15%. Poza hemofilią osocze świeżo mrożone stosuje się również w skazach krwotocznych spowodowanych niedoborem innych czynników krzepnięcia.
Krioprecypitat. Preparat zawiera globulinę antyhemofilową A i fibrynogen. Jedno opakowanie wytwarzane jest zazwyczaj z 400 ml osocza i zawiera ok. 150 j. cz. VIII, ok. 0,4 g fibrynogenu i fibronektynę. Na etykiecie opakowania podana jest objętość osocza, z którego wytworzono daną partię krioprecypitatu, oraz grupa krwi dawcy. Średnie dawki wynoszą 1-2 op./10 kg mc., w zależności od wskazań i wymaganego zwiększenia aktywności cz. VIII:C u chorego.
Stężone preparaty czynnika VIII (globuliny antyhemofilowej A, AHG). Koncentraty czynnika VIII znajdują zastosowanie w ciężkich krwawieniach u chorych na hemofilię A, a także u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym. Zapewniają one bowiem uzyskanie hemostatycznego poziomu czynnika VIII (ponad 30% normy). Mogą być także stosowane w profilaktyce i leczeniu krwawień przez samych chorych (tzw. domowy system leczenia).
Po przetoczeniu l j. cz. VIII na l kg mc. jego aktywność w osoczu chorego wzrasta średnio o 2% normy.
Aktywowany preparat zespołu protrombinowego (FEIBA), uruchamiający kaskadę krzepnięcia z pominięciem cz. VIII, stosowany jest u chorych na hemofilię, u których doszło do wytworzenia inhibitorów krzepnięcia (przeciwciała anty-AHG).
Stężone preparaty czynników zespołu protrombiny. Zawierają one protrombinę (cz. II), prokonwertynę (cz. VII), czynnik przeciwhemofilowy B (cz. IX) i czynnik Stuarta (cz. X). Zagęszczenie jest 10-20 razy większe w stosunku do osocza. Stosowane są w zapobieganiu i leczeniu krwawień oraz w przygotowaniu do operacji chorych z niedoborem czynników
krzepnięcia zespołu protrombinowego, zwłaszcza hemofilii B.
Po przetoczeniu l j./kg mc. cz. IX jego zawartość we krwi chorego zwiększa się o 1% normy.
Stężone preparaty fibrynogenu do stosowania miejscowego. Fibrynowe masy plastyczne. Fibryna, jako produkt krzepnięcia fibrynogenu, znajduje zastosowanie w postaci błon, gąbek, klejów, kształtek oraz utwardzonych plastików fibrynowych.
Błony fibrynowe stosuje się do pokrywania urazowych lub operacyjnych ubytków skóry i tkanek.
Gąbki fibrynowe, suche lub zwilżone trombiną, używane są do tamowania krwawień zewnętrznych lub krwawień z narządów wewnętrznych.
Utwardzone plastiki trombmowe (gwoździe, płytki) oraz kształtki stosowane są w chirurgii kostnej.
Stężone preparaty fibrynogenu do stosowania dożylnego. Fibrynogen znajduje zastosowanie w krwawieniach i zabiegach operacyjnych u chorych z wrodzoną afibrynogenemią lub hipofibrynogenemią, rzadziej w nabytych zespołach odwłóknienia i fibrynolizy.
Antytrombina III (AT III). Jest osoczowym inhibitorem proteaz, prawidłowe stężenie wynosi 180-300 mg/l. Znajduje zastosowanie w leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych spowodowanych wrodzonym lub nabytym niedoborem AT III (zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne, niewydolność wątroby, zespół nerczycowy, duże urazy i zabiegi operacyjne, przewlekłe leczenie heparyną).
Podanie AT III w ilości 1 j/kg mc. powoduje zwiększenie stężenia w osoczu o 2%. Podaje się 20-40 j./kg mc. co 24 h. 48 h we wrodzonych i co 6-8 h w nabytych stanach niedoboru AT III, gdy większe jest jej zużycie (np. w zespole DIC).
Koncentrat inhibitora C1 esterazy. Znajduje zastosowanie w leczeniu obrzęku angioneurotycznego typu Quincke'go, powstającego na tle niedoboru inhibitora Cl esterazy. W stanach zagrożenia życia (obrzęk krtani) podaje się dożylnie w ilości wystarczającej dla zwiększenia stężenia inhibitora w osoczu do wartości około 40% normy fizjologicznej, która wynosi 15-20 j.
Trombina. Przygotowywana jest najczęściej z osocza zwierzęcego, rzadziej ludzkiego w postaci suchego proszku. Stosowana jest tylko do tamowania miejscowych krwawień zewnętrznych, przełyku, żołądka, dolnego odcinka przewodu pokarmowego i odbytnicy, nosa, zębodołów itp.
Postać: fiolki z substancją suchą po 1000, 5000, 10000 i 20000 j. + rozpuszczalnik.
Albuminy. Wytwarzane są w postaci 5% roztworu w różnych rozpusz czalnikach (0,9% roztwór chlorku sodu, 5% glukoza, płyn wieloelektrolitowy, płyn Ringera) i 20% roztworu w wodzie destylowanej. Roztwory 5% mają takie samo ciśnienie onkotyczne jak osocze. Znajdują zastosowanie głównie w leczeniu wstrząsu oligowolemicznego, w oparzeniach i stanach ciężkiego niedoboru białka. Roztwory 20% wywierają działanie hiperonkotyczne. Stosuje się je w obrzęku mózgu, stanach ciężkiej hipoalbulinemii przebiegającej z obrzękami i wodobrzuszem.
Immunoglobuliny (gamma-globuliny). Odgrywają ważną rolę w ochronie ustroju przed zakażeniami. Powodują one opsonizację, tj. rozpoznawanie opłaszczonych nimi bakterii przez receptory komórek fagocytujących, aktywację lizy drobnoustrojów przez dopełniacz, neutralizację egzotoksyn bakteryjnych, hamowanie przyczepności i penetracji bakterii przez błony śluzowe, neutralizację wirusów i zwiększenie reakcji cytotoksycznej zależnej od przeciwciał.
Znajdują zastosowanie w profilaktyce i leczeniu ciężkich zakażeń wirusowych i bakteryjnych, zwłaszcza u osób z wrodzonymi i nabytymi niedoborami przeciwciał, oraz w leczeniu niektórych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym (np. małopłytkowość samoistna, krążące anty koagulanty, niedokrwistość autoimmunohemolityczna i inne).
W puli immunoglobulin pochodzącej od ok. 1000 dawców obecna są w dostatecznym stężeniu przeciwciała przeciw pospolitym wirusom i bakteriom. Dostępne są także preparaty otrzymane z osocza hiperimmunizowanych dawców, wzbogacone w przeciwciała przeciw określonym drobnoustrojom (Pseudomonas aeruginosa, wirus cytomegalii, wirus półpaśca i inne).
Istnieje wiele preparatów immunoglobulin do podawania dożylnego. Pełną aktywność biologiczną mają preparaty zawierające pełną cząsteczkę IgG wykazujące prawidłowy czas przeżycia po przetoczeniu (21 dni). Po przetoczeniu 3 g stężenie w osoczu wzrasta o ok. l g/l, a po przetoczeniu 150 mg/kg mc. — o 2,5 g/l (minimalne stężenie zabezpieczające przed nawracającymi zakażeniami wynosi 2,0 g/l).
Swoista immunoglobulina anty-RhD (Gamma anty-D, IgG anty-D) stosowana jest w zapobieganiu alloimmunizacji kobiet Rh(-) przez płody Rh(+). Podaje się ją w ciągu 72 h po urodzeniu dziecka Rh(+), po poronieniu, po amniocentezie, po urazach brzucha u kobiet ciężarnych oraz po krwotokach w ciąży.
Haptoglobiny. Preparat haptoglobin ludzkich wykazujący 20-krotne ich zagęszczenie w porównaniu z osoczem, znajduje zastosowanie w stanach hemoglobinurii mogącej zagrażać niewydolnością nerek.
W 100 ml preparatu zawarte jest 3,2 g haptoglobin, które mogą związać w przybliżeniu 2,0 g wolnej hemoglobiny. Przetacza sieje w ilości 200-400 ml dziennie.
Hematyna. Preparat hematyny jest przygotowywany jako liofilizowany proszek po dwukrotnej krystalizacji heminy pochodzącej z ludzkich erytrocytów. Znajduje zastosowanie w leczeniu napadów ostrej przerywanej porfiru.
Podaje się go dożylnie w ilości 3 mg/kg mc./d przez kilka dni.
1.3.3. Środki krwiozastępcze
Środki krwiozastępcze dzieli się na środki zastępcze osocza, których główne działanie polega na zwiększeniu objętości krwi krążącej, i tzw. prawdziwe środki zastępcze krwi, które mają także zdolność przenoszenia tlenu do tkanek.
Zmniejszenie objętości krwi krążącej stanowi główne zagrożenie życia we wstrząsie oligowolemicznym, dlatego uzupełnienie objętości krwi jest najważniejszym elementem leczenia. W stanach nagłych oraz w masowych urazach, gdy nie ma czasu na dobranie odpowiedniej krwi, środki zastępcze osocza pozostają lekami z wyboru.
Dekstrany. Są polisacharydami — polimerami złożonymi z 200-400 cząsteczek glukozy połączonych głównie wiązaniami 1->6 glukozy dowymi (ponad 90% wiązań) i w mniejszym stopniu wiązaniami 1->3 glukozydowymi (do 10% wiązań).
Umownie dekstrany oznacza się liczbą wyrażającą średnią masę cząsteczkową w tysiącach, np. dekstran 40 oznacza dekstran o przeciętnej m.cz. 40000.
W lecznictwie znalazły zastosowanie 6 i 10% roztwory dekstranu 40, 6% roztwór dekstranu 70 i dekstranu 100. Ciśnienie koloidoosmotyczne dekstranu 70 wynosi ok. 8,0 kPa, a 10% roztworu dekstranu 40 ok. 23 kPa.
Natomiast ciśnienie koloidoosmotyczne osocza wynosi 3,5-4,0 kPa. Stąd izoosmotyczny z osoczem jest 3,5% roztwór dekstranu 70 i 2,5% roztwór dekstranu 40. Zdolność wiązania wody w krążeniu wynosi 20-25 ml/g dekstranu.
Głównym wskazaniem do stosowania dekstranu 40 są zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu (późne objawy wstrząsu, przeszczepy narządowe, krążenie pozaustrojowe, chirurgia naczyniowa, zawał mięśnia sercowego).
Wskazania do stosowania dekstranu 70 stanowią:
1) ostra hipowolemia, niezależnie od przyczyny,
2) profilaktyka wstrząsowa,
3) zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u osób ze zwiększonym ryzykiem, operowanych lub długotrwale unieruchomionych,
4) leczenie wczesnej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i zakrzepów tętniczych,
5) operacje naczyniowe,
6) ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa, zwłaszcza w przebiegu napadowej nocnej hemoglobinurii.
Hydroksyetylowana skrobia (HES). Jest polimerem glukozy znacznie rozgałęzionym. Cząsteczka ma kształt prawie kulisty. Średnia m.cz. wynosi 45 000. Wskazania do przetaczania są podobne jak dla dekstranu.
Przetwory żelatyny. Materiałem wyjściowym do wytworzenia żelatyny jest kolagen otrzymywany ze ścięgien, skóry i kości. Masa cząsteczkowa wynosi 25000 — 35000. Stosuje się w roztworach 3-5,5%. Wskazania do przetaczania są podobne jak dla dekstranu.
Roztwory elektrolitów. Roztwory elektrolitów stosowane są głównie w celu wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, nawodnienia chorego lub odżywienia pozajelitowego. W nagłych przypadkach mogą być stosowane jako krótko działający środek osoczozastępczy, czas utrzymania się ich w krążeniu jest bowiem bardzo krótki (kilkanaście
minut).
Środki krwiozastępcze przenoszące tlen. Tak zwane prawdziwe środki zastępcze krwi, które mają zdolność przenoszenia tlenu do tkanek, znajdują się w okresie badań klinicznych. Najbardziej zaawansowane badania dotyczą hemoglobiny pozbawionej zrębu krwinkowego, rekombinowanej hemoglobiny i związków perflurokarbonowych (Fluosol DA).
